Заявление

Дата

Ф. И. О.
(указывается полностью)

Детали:

(укажите детали обращения)

Номер мобильного телефона

Прошу предоставить ответ на обращение посредством (способ предоставления ответа):

отправки электронного сообщения на адрес электронной почты;

отправки письма на почтовый адрес:

(указывается почтовый адрес заявителя, если ответ заявителю на обращение необходимо направить посредством Почты России)

__________________________

Подпись заявителя

При направлении обращения посредством Почты России проставляется собственноручная подпись. Необходимо, чтобы она соответствовала подписи в паспорте и образцу, который ранее предоставлялся в АО КБ «Ситибанк» (если применимо).

Настоящим я подтверждаю, что являюсь источником получения персональных данных, указанных в обращении/заявлении, и выражаю АО КБ «Ситибанк» (Москва, ул. Гашека, д. 8–10, стр. 1) (далее – «Банк») свое согласие на обработку (в том числе сбор, систематизацию, анализ, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу, включая трансграничную), обезличивание, блокирование, извлечение из архива (если применимо), уничтожение и иные действия) автоматизированным, механическим, ручным или иным способом по усмотрению Банка и на передачу в Citibank Europe plc Poland, Chalubinskiego 8 Warsaw, Poland 00-613 (доступ из стран: Польша, Индия, Китай), Citibank N.A. Singapore Branch, #5, Changi Business Park, Singapore 486027 (доступ из стран: Сингапур, Индия, Китай), Citibank N.A. in New York Branch Frankfurt am Main, Reuterweg 16, D-60323 Frankfurt am Main, Germany (доступ из стран: Германия), Citibank N.A. London branch, Citigroup Centre, 25 Canada Square, Canary Wharf, London (доступ из стран: Великобритания, Индия), CITIBANK N.A. United States of America, New York, Texas, Florida (доступ из стран: США) (в зависимости от того, что применимо) всех моих содержащихся в обращении/заявлении персональных данных, а также иных сведений, составляющих охраняемую законом тайну и указанных в передаваемой Банку документации либо иным образом предоставленных Банку либо необходимых для предоставления Банком банковских, инвестиционных, страховых и иных продуктов и услуг (а также на извлечение из архива, если применимо, и на передачу от указанных компаний Банку с соблюдением требований действующего законодательства Российской Федерации и/или страны регистрации компании и/или страны доступа к данным соответственно). Обработка указанных данных Банком осуществляется с целью предоставления мне ответа на мое обращение/заявление, а также с целью хранения данных, ведения статистической отчетности, управления рисками, выполнения предъявляемых Банку требований, а также с иными не запрещенными законодательством Российской Федерации целями. Передача данных указанным выше компаниям осуществляется для целей технического сопровождения систем, расположенных в международных центрах обработки данных корпорации Citigroup, Inc. (США) (или ее дочерних компаний / аффилированных лиц) в России, Великобритании, Германии и иных странах (в зависимости от того, что применимо). Данное согласие действует до достижения целей обработки данных.

(Следующий абзац применим, если заявление подписывается представителем заявителя.) Подавая заявление от имени заявителя, я подтверждаю, что получил от заявителя надлежащим образом оформленное согласие на обработку персональных данных, позволяющее осуществлять обработку, извлечение из архива и передачу персональных данных лицами, указанными в предыдущем абзаце, в порядке и в целях, определенных в предыдущем абзаце. Заявитель надлежащим образом уведомлен мной (с соблюдением требований действующего законодательства) о действиях, осуществляемых согласно предыдущему абзацу в отношении указанных данных и сведений указанными лицами.

__________________________

Подпись заявителя

При направлении обращения посредством Почты России проставляется собственноручная подпись. Необходимо, чтобы она соответствовала подписи в паспорте и образцу, который ранее предоставлялся в АО КБ «Ситибанк» (если применимо).